Informações Gerais

Adesão

A ADESÃO DIRETA ao seu FENACEF SAÚDE é muito simples, bastando seguir os seguintes passos:

Certifique-se que você é elegível como Titular do FENACEF SAÚDE;
Confira a documentação necessária para sua adesão, de acordo com a sua categoria e tipo de vínculo com a empresa/entidade de origem;
Solicite o seu kit de adesão agora, sem qualquer compromisso, ou através da Central de Atendimento FENACEF SAÚDE;
Preencha completa e corretamente os seguintes documentos, recebidos junto com o seu kit de adesão:

Proposta de Associado;
Cadastro de Associado;
Cartão Proposta – Com Declaração de Saúde (DS);
Cartão Proposta – Odontológico

Envie o seu Pedido de Adesão, acompanhado da documentação exigida, para a FENACEF SAÚDE;
Aguarde o contato da FENACEF SAÚDE, confirmando a sua ADESÃO;
Em caso de dúvidas, fale conosco ou ligue para a Central de Atendimento FENACEF SAÚDE.

Os processos de adesão formalizados/protocolados até o dia 25 (vinte e cinco) de cada mês serão incluídos com vigência a partir do 1º (primeiro) dia do mês subseqüente, conforme a seguir:

Pedido de Adesão formalizado / protocolado até o dia 25 do mês M.
Débito/pagamento da 1a. mensalidade no dia escolhido, no mês M.
Início de vigência a partir do 1º (primeiro) dia do mês M + 1.

Alteração de plano

ALTERAÇÃO DE PLANO – UPGRADE

O Segurado Titular poderá solicitar a alteração do seu Plano somente para Plano imediatamente SUPERIOR (upgrade). Não é permitida a alteração/redução para planos inferiores.

A alteração pode ser solicitada para o Seguro Saúde e/ou para o Seguro Odontológico.

QUANDO SOLICITAR A ALTERAÇÃO?

Os pedidos de alteração serão recebidas pela FENACEF SAÚDE somente durante o mês de DEZEMBRO de cada ano. A data limite para o recebimento dos pedidos de alteração é o dia 24 (vinte e quatro) de dezembro.

COMO SOLICITAR A ALTERAÇÃO

Os pedidos de alteração serão recebidas pela FENACEF SAÚDE somente por escrito, através de qualquer meio formal de correspondência de preferência do Segurado: carta via Correio ou e-mail.

VIGÊNCIA DA ALTERAÇÃO

A inclusão, no Seguro, é extensiva aos dependentes diretos do Segurado Titular:

Cônjuge ou companheiro(a);
Filhos solteiros ou adotivos, menores de 24 anos ou inválidos (equipara-se a filho ou enteado, o menor que esteja sob a guarda ou tutela do Segurado Titular, por determinação judicial).

IMPORTANTE: Os dependentes são incluídos no mesmo plano do Segurado Titular.

NOVO VALOR DA MENSALIDADE

Observar que a mensalidade do seu seguro FENACEF SAÚDE (Saúde e Odontológico) é ANTECIPADA ao início da vigência. Portanto, a sua mensalidade vincenda em Dezembro já será cobrada com o valor do novo Plano, por referir-se à cobertura do mês de JANEIRO seguinte.

Carências

REGRAS DE CARÊNCIA – TITULAR

As regras de carência estão previstas nas Condições Gerais do Seguro e de acordo com o que preceitua o artigo 11 da Resolução RN-195/2009, instituída pela ANS.

A inclusão do Titular no seguro é efetuada SEM CARÊNCIA, desde que enquadradas nas Condições de Carência, de acordo com a categoria de associado, a sua forma de vínculo e a data do fato gerador de elegibilidade/vínculo.

As inclusões que não se enquadrarem nas condições previstas estão sujeitas ao cumprimento dos prazos de carência previstos nas Condições Gerais do Seguro, nos termos da regulamentação específica, limitados ao previsto em lei.

REGRAS DE CARÊNCIA – DEPENDENTES

As regras de carência para a inclusão de dependentes obedecem aos seguintes critérios:

Dependentes incluídos no mesmo início de vigência do Titular, obedecem ao critério de carência válido para o mesmo;
Dependentes incluídos posteriormente, após o início de vigência do Titular, serão incluídos:
SEM CARÊNCIA: se a proposta de adesão for formalizada/protocolada até 30 (trinta) dias após a data de geração do vínculo de dependência (casamento, nascimento, etc.).
COM CARÊNCIA: se a proposta de adesão for formalizada/protocolada após 30 (trinta) dias da data de geração do vínculo de dependência (casamento, nascimento, etc.).

GRUPOS DE CARÊNCIA

O cumprimento dos prazos de carência será de acordo com o previsto na tabela de Grupos de Carência, em conformidade com a legislação em vigor.

DECLARAÇÃO DE SAÚDE

Todas as inclusões estão sujeitas ao preenchimento das respectivas Declarações de Saúde (Titular e Dependentes);
As doenças e lesões preexistentes estão sujeitas ao agravamento de prêmio ou à Cobertura Parcial Temporária – CPT, nos termos da legislação em vigor.

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IMPORTANTE
Não devem ser objeto de confusão:

Carência: período durante o qual, mesmo ocorrendo o pagamento do prêmio mensal, o Segurado não tem direito a determinadas coberturas.
EXEMPLO: 300 (trezentos) dias para parto a termo.

Cobertura Parcial Temporária – CPT: suspensão da cobertura dos eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e dos procedimentos de alta complexidade, relacionados no índice que compõe o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, pelo prazo de até 24 ( vinte e quatro ) meses, para as doenças e lesões preexistentes informadas no cartão proposta/declaração de saúde.
EXEMPLOS:
- Na Declaração de Saúde, o Segurado informa uma lesão cardíaca;
- O Segurado, durante um período de até 24 (vinte e quatro) meses, tem suspensa a cobertura dos eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e dos procedimentos de alta complexidade, vinculados àquela lesão preexistente;
- O Segurado tem direito a consultas, exames comuns e demais procedimentos, mesmo relacionados à mesma lesão.

Mensalidades

VALOR DA MENSALIDADE

A responsabilidade pelo pagamento da mensalidade do FENACEF SAÚDE é somente do Titular;
A mensalidade total engloba as mensalidades do titular e dos seus dependentes, e incorpora os valores do Seguro Saúde e do Seguro Odontológico (quando contratado).

COBRANÇA x VIGÊNCIA

A mensalidade do FENACEF SAÚDE possui o vencimento antecipado ao início de vigência;
Significa que o pagamento da mensalidade com vencimento no mês M, refere-se à vigência do mês M+1.
EXEMPLO: Mensalidade com vencimento em 10/02/20XX => cobertura com vigência de 01/03 a 31/03/20XX.

FORMA DE COBRANÇA

Averbação em Folha de Pagamento: para o Segurado Titular que recebe seus proventos pela FUNCEF, obedecida a margem de consignação autorizada;
Débito em Conta-Corrente CAIXA: mediante autorização expressa e informação da sua conta para débito no momento da contratação;
Boleto de Cobrança: para pagamento em toda a rede bancária, até a data do vencimento.

A forma de cobrança pode ser alterada, posteriormente, por solicitação do Seguro Titular.

DIAS DE VENCIMENTO

O Segurado Titular pode escolher entre os dias de vencimento: 05, 10, 15 e 20;
O dia de vencimento pode ser alterado, posteriormente, por solicitação do Segurado Titular.

MENSALIDADES EM ATRASO

A FENACEF SAÚDE, na qualidade de estipulante dos Contratos, nos termos da legislação em vigor, responde pela arrecadação das mensalidades e o seu repasse à SulAmérica, mediante fatura/prestação de contas mensal, correspondente ao total do grupo segurado.

O baixo nível de inadimplemento individual, por se tratar de grupo de afinidade (classe economiária), tem permitido a eficiente gestão do grupo, ao longo dos últimos 15 anos, sendo que:

No caso de eventual inadimplemento, o Segurado inadimplente é avisado pela CENTRAL DE ATENDIMENTO HUMANIZADO FENACEF SAÚDE, imediatamente após o vencimento da respectiva mensalidade, através de contato telefônico, por e-mail e/ou por correspondência (correio);
A mensalidade em atraso pode ser regularizada na forma mais adequada ao Segurado: boleto de cobrança, recomando de débito na conta do Segurado, ou depósito em conta-corrente da FENACEF SAÚDE;
As mensalidades vencidas e não regularizadas dentro dos prazos podem ensejar o cancelamento do Seguro;
As mensalidades em atraso serão acrescidas de multa de 2% (dois por cento).

IMPORTANTE

- Mantenha sempre atualizado o seu cadastro, em especial o endereço de cobrança e os seus telefones de contato;
- Sempre atenda e/ou entre em contato com a CENTRAL DE ATENDIMENTO HUMANIZADO FENACEF SAÚDE, com o objetivo de manter a regularidade do seu seguro e evitar o eventual cancelamento do mesmo.

Titularidade

TITULARES ELEGÍVEIS

São elegíveis como Titulares do Seguro FENACEF SAÚDE os membros das Associações de Economiários Aposentados – AEAs federadas, enquadrados em uma das categorias de Associado, nos termos dos seus Estatutos Sociais, cuja proposta seja recebida pela FENACEF dentro dos prazos de adesão e de acordo com as condições contratuais previstas.

DEPENDENTES SEGURÁVEIS

A inclusão, no Seguro, é extensiva aos dependentes diretos do Segurado Titular:

Cônjuge ou companheiro(a);
Filhos solteiros ou adotivos, menores de 24 anos ou inválidos (equipara-se a filho o enteado e o menor que esteja sob a guarda ou tutela do Segurado Titular, por determinação judicial).

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IMPORTANTE: Os dependentes são incluídos no mesmo plano do Segurado Titular.

Rede referenciada

O Segurado poderá utilizar a Rede Referenciada SULAMÉRICA, conforme relação de Prestadores Referenciados disponível para o seu Plano, bastando apresentar o seu Cartão SULAMÉRICA Saúde e documento de identidade, para a realização de procedimentos cobertos pelo seu plano, observadas as Condições Gerais e Particulares do Seguro.

O Segurado, de posse de um documento pessoal e de sua Carteira de Identificação, e em dia com suas mensalidades, é atendido em toda a Rede Referenciada abrangida pelo Plano contratado, observando-se o seguinte:

Para a localização e/ou confirmação de qualquer Prestador de Serviços Referenciado, poderá ser acionada a Central de Atendimento Saúde 24 Horas – SulAmérica;
Os procedimentos que necessitarem de Validação/Autorização Prévia da SulAmérica, serão consultados diretamente pelo Prestador de Serviços;
O atendimento na Rede Referenciada, para procedimentos cobertos pelo Plano contratado, é de total responsabilidade da SulAmérica;
O Beneficiário não deve pagar nenhum valor, a título de “participação” e/ou “caução”, a qualquer Prestador de Serviços REFERENCIADO, para o procedimento executado.

A Rede de Prestadores Referenciados (Saúde e Odontológica), diferenciada por Plano e colocada opcionalmente à disposição do Segurado, tem por objetivo facilitar a utilização do seguro, cabendo ao Segurado escolher o prestador desejado, ciente de que a Seguradora considera apenas a sua habilitação legal, sem se responsabilizar pela qualidade dos serviços prestados, ou por qualquer ato profissional doloso, culposo ou acidental.

A rede referenciada nacional SulAmérica pode ser consultada pelos seguintes meios:

PELO COMPUTADOR

Escolha o Produto nos botões abaixo. Você será redirecionado(a) ao site da SulAmérica, em nova janela;
No próximo campo, digite o número do Produto contratado;
No campo seguinte, escolha o Plano contratado.

A rede referenciada regional SulAmérica deve ser consultada na página da região respectiva.

PELO SMARTPHONE

A SulAmérica desenvolveu aplicativos para você ter mais comodidade e aproveitar ainda mais os benefícios do seu seguro. Com os aplicativos SulAmérica, o beneficiário consulta a rede referenciada de onde estiver. Também pode utilizar a versão digital do cartão de identificação na rede referenciada.

Com apenas alguns toques, você também pode consultar, a qualquer momento, informações como:

Busca de Rede referenciada com geolocalização;
Acompanhamento de reembolso;
Acompanhamento da autorização de procedimentos;
Medicamentos com desconto;
Rede de Farmácias;
E outras facilidades/benefícios.

Reembolso (livre escolha)

Através da modalidade de “livre escolha”, o Segurado é reembolsado das despesas realizadas, cobertas pelo seguro e de acordo com o seu plano, até o valor limite para cada procedimento, constante da Tabela SULAMÉRICA (Saúde ou Odontológica). O reembolso das despesas será efetuado pela SULAMÉRICA, de acordo com o seguinte:

Os procedimentos médico-hospitalares que necessitarem da Validação Prévia de Procedimentos, conforme Condições Gerais do Seguro Saúde, deverão ter sua autorização solicitada diretamente à SULAMÉRICA, através da Central de Atendimento SULAMÉRICA 24 Horas, ou por intermédio do Setor de Atendimento FENACEF SAÚDE;
Todos os procedimentos odontológicos, conforme Condições Gerais do Seguro Odontológico, deverão ter o orçamento aprovado pela SULAMÉRICA, através da Central de Atendimento SULAMÉRICA 24 Horas, ou por intermédio do Setor de Atendimento FENACEF SAÚDE;
As solicitações de reembolso de despesas, cumpridos os requisitos básicos para reembolso, deverão ser solicitadas pelo APP SulAmérica.

Os reembolsos serão efetuados, pela Seguradora, até o limite do Plano contratado, com base na Tabela SulAmérica Saúde, em até 30 dias úteis, contados a partir da data de protocolo, mediante crédito na conta-corrente do Segurado, ou ordem de crédito on-line, para saque em qualquer agência do Banco Santander.

Requisitos básicos para o processo de reembolso:

Pedido de Validação/Autorização Prévia, quando for exigido;
Recibo ou Nota Fiscal dos serviços, com quitação;
Endereço completo do Prestador de Serviços;
CPF ou CNPJ do Prestador de Serviços;
Registro (CRM ou CRO) e Especialidade, sob carimbo, do Profissional (Médico ou Dentista) que realizou os serviços;
Data e discriminação detalhada dos serviços realizados, com respectivos valores individualizados.

COMO REALIZAR A SOLICITAÇÃO

Tendo em vista agilizar o processo, a SulAmérica disponibilizou a solicitação de reembolso por meio de aplicativo de smartphone.

IMPORTANTE: O pagamento de reembolso pode ser creditado automaticamente na conta-corrente do(a) titular(a) do plano.

DOCUMENTOS NECESSÁRIOS

Consultas Médicas:

Cópia do Cartão de Identificação
Recibo original em formulário próprio do prestador de serviços, receituário, nota fiscal original ou nota fiscal eletrônica original, constando:
- Nome do paciente;
- Nome do responsável pelo pagamento;
- Data da realização;
- Valor cobrado (numérico e por extenso);
- Nome e endereço completos do prestador de serviço;
- CNPJ ou CPF completo do prestador de serviço;
- Carimbo com nome, CRM e especialidade do médico;
- Assinatura do profissional;
- Discriminação do serviço realizado.

Para consultas psiquiátricas, além dos documentos acima, é necessário o envio do relatório do médico, com diagnóstico e tratamento a ser realizado.

Consulta médica – somente coberta se realizada por profissional inscrito na CRM e especialidade reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina.

IMPORTANTE: Durante a análise do seu reembolso, poderá ser solicitada documentação complementar.

Terapias (fisioterapias, radioterapia, outras)

Cópia do Cartão de Identificação
Recibo original em formulário próprio do prestador de serviços, nota fiscal original ou nota fiscal eletrônica original, constando:
- Nome do paciente;
- Nome do responsável pelo pagamento;
- Valor cobrado por sessão (numérico e por extenso);
- Nome e endereço completos do prestador de serviço;
- CNPJ ou CPF completo do prestador de serviço;
- CRM, CREFITO, CRP, CRF ou CRN do terapeuta;
- Especialidade do médico ou da entidade médica;
- Assinatura do profissional;
- Quantidade e data de sessões;
- Relatório do Médico Assistente, registrado no Conselho Regional de Medicina – CRM, informando: Diagnóstico, tratamento prescrito, tempo de existência da doença e estimativa de sessões necessárias.

Fisioterapia: Só terá cobertura se solicitada por profissional com CRM;

Radioterapia: Encaminhar juntamente as cobranças do médico e hospital (custo operacional), caso haja cobrança em separado;

Nutricionista: Prescrição médica com indicação para acompanhamento nutricional.

IMPORTANTE: Durante a análise do seu reembolso, poderá ser solicitada documentação complementar.

Despesas Hospitalares

Cópia do Cartão de Identificação
Nota fiscal original ou nota fiscal eletrônica original, constando:
- Nome do paciente;
- Nome do responsável pelo pagamento;
- Valor cobrado;
- CNPJ completo do prestador;
- Data de atendimento e/ou período de internação;
- Discriminação das despesas hospitalares e serviços complementares, com valores unitários;
- Descrição dos materiais e medicamentos utilizados com os respectivos valores e quantidades individuais;
- Relatório médico, informando: Diagnóstico, tratamento realizado, tempo de existência da doença, etiologia (causa);
- Materiais especiais, órteses, próteses: Informar marca, modelo e fabricante;
- Banco de Sangue: enviar etiquetas com número das bolsas de hemocomponentes transfundidos com prescrição médica e evolução médica e de enfermagem;
- Cópia do laudo de exame, inclusive biópsia e anátomo patológico (se houver).

IMPORTANTE: Durante a análise do seu reembolso, poderá ser solicitada documentação complementar.

Honorários Médicos

Cópia do Cartão de Identificação
Recibo original e individual dos profissionais que atuaram na cirurgia, em formulário próprio do prestador de serviços, nota fiscal original ou nota fiscal eletrônica original, constando:
- Nome do paciente;
- Nome do responsável pelo pagamento;
- Data da realização;
- Valor cobrado;
- Especialidade do médico, nome e endereço completos do prestador do serviço;
- CNPJ ou CPF completo do prestador do serviço;
- Assinatura do profissional;
- No caso de equipe cirúrgica cobrado por Prestador Jurídico (CNPJ), informar: Nome, CRM, posição e valor cobrado para cada profissional;
- Discriminação do serviço realizado;
- Relatório médico informando: Diagnóstico, tratamento realizado, etiologia (causa) e tempo de existência da doença;
- Partos sem VPP (validação prévia de procedimento) enviar cópia da certidão de nascimento do recém-nascido;
- Para laqueadura e vasectomia, é obrigatório o envio do Termo de Esterilização Voluntária;
- Visitas: Relatório Médico emitido pelo médico, informando diagnóstico, tempo de existência da doença, tratamento realizado, período de internação, quantidade de visitas realizadas com as respectivas datas;
- Cópia do laudo de exame, inclusive biópsia e anátomo patológico (se houver), colangiografia intra-operatória, polissonografias;
- Descrição cirúrgica em procedimentos complexos (mais de uma cirurgia) ou divergente da VPP (validação prévia de procedimento).

NOTA: O Prestador Pessoa Física (CPF) deverá efetuar cobrança somente referente aos seus próprios honorários prestados, não sendo passível cobrança para demais membros da equipe. Cada profissional deverá emitir a cobrança individualizada referente aos seus honorários.

IMPORTANTE: Durante a análise do seu reembolso, poderá ser solicitada documentação complementar.

Cancelamento

EXCLUSÃO DO SEGURADO TITULAR

A exclusão do Segurado Titular poderá ocorrer pelas iniciativas e respectivas condições a seguir:

PELA SEGURADORA

Devido ao cancelamento do Contrato Coletivo, pela PJ Contratante (FENACEF);
Pelo término de vínculo do Segurado Titular com a PJ Contratante (FENACEF);
Por infrações ou fraudes cometidas pelo Segurado Titulas ou seus dependentes, com o objetivo de obter vantagens ilícitas do seguro ou da Seguradora.

PELA PESSOA JURÍDICA CONTRATANTE (FENACEF)

Pelo inadimplemento das obrigações do Seguro junto à PJ Contratante (FENACEF), em especial as obrigações de natureza pecuniária, tais como mensalidades e eventuais co-participações devidas pelo Segurado.

PELO SEGURADO TITULAR

Por sua iniciativa, a qualquer momento, através de manifestação por escrito, formalizada/protocolada junto à PJ Contratante (FENACEF).

IMPORTANTE: A exclusão do Segurado Titular implica na exclusão de todos os seus dependentes.

EXCLUSÃO DE DEPENDENTES

O Segurado Titular, a qualquer momento, poderá solicitar a exclusão de qualquer um de seus dependentes;
A solicitação, manifestada por escrito, deverá ser formalizada/protocolada junto à PJ Contratante (FENACEF).

CONDIÇÕES DE EXCLUSÃO

A solicitação de exclusão, pelo Segurado Titular, encaminhada até o último dia de um mês M, sera efetivada no término do mês M+1.

EXEMPLOS:

solicitação de exclusão formalizada em 10/02/20XX;
segurado permanece com cobertura até 31/03/20XX;
exclusão efetivada em 31/03/20XX.

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As exclusões são em caráter definitivo, ficando impossibilitada a reinclusão do Segurado excluído, no grupo.

Reajustes

O SEGURO SAÚDE, em conformidade com a Resolução Normativa RN-195/2009, instituída pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, é reajustado ANUALMENTE, no mês de JANEIRO, com base nas Condições Gerais do Seguro assinadas entre o Estipulante (FENACEF) e a Seguradora, sendo os seguintes os parâmetros de reajuste:

Financeiro: Com base na Variação dos Custos Médico-Hospitalares (VCMH), de administração, de comercialização e de outras despesas incidentes sobre a operação do seguro;
Técnico: Se o grupo segurado estiver em desacordo com o previsto em sua formação, quanto à quantidade de beneficiários e à distribuição demográfica e/ou por faixa etária;
Sinistralidade: Gastos Assistenciais / Contribuições Líquidas Arrecadadas: sempre que a UTILIZAÇÃO do grupo ultrapassar o índice contratual de 75%;

Conforme dispõe a regulamentação vigente, qualquer reajuste aplicado ao contrato, nas modalidades acima citadas, é informado à ANS em até 30 (trinta) dias após a sua aplicação. Poderão também ocorrer eventuais aumentos de preços, em decorrência da criação e/ou alteração de alíquotas de impostos incidentes ou que venham a incidir sobre as operações de Seguro. Exemplo: Imposto sobre Operações Financeiras – IOF.